REDUCCIÓN EN PRECIO DE PRIMAS Y FRAUDES EN SEGUROS, CON LA TECNIFICACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD

18 de abril del 2010 | por Gerardo Zamudio

∙ El sector asegurador podría revertir hasta un 30% la siniestralidad y por ende el precio de las primas
∙ HDS diseño para el sector asegurador el GRM Sistema Automatizado de Gestión de Riesgos y Auditoria Médica Concurrente, herramienta que servirá para evitar fraudes
∙ De acuerdo a la AMIS, en 2009 la siniestralidad en el sector asegurador aumentó en 13.6%

La automatización del sector salud podría revertir hasta en 30 por ciento la siniestralidad para el sector asegurador, pues en algunos casos se deriva de fraudes tanto de quien compra el seguro como de médicos, por lo que el contar con una herramienta que permita la tecnificación de los sistemas de salud en nuestro país, sería la mejor alternativa para reducir de manera equivalente el precio de las primas, estableció la empresa HDS (Health Digital Systems).

De acuerdo con datos de la AMIS (Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros), el sector asegurador en México es el más caro de América Latina, lo que ocasiona una baja penetración de apenas dos por ciento de la población con seguro de gastos médicos.

Jaime Cater, presidente de HDS destacó que el precio de las primas en México es hasta 40 por ciento más caro, debido por una parte a la alta siniestralidad e incertidumbre en el control de riesgos; además del aislamiento que existe entre seguros y prestadores de servicios médicos, haciendo más vulnerable al sector asegurador en cuanto a intentos de fraude.

HDS desarrolló el Sistema Automatizado de Gestión de Riesgos y Auditoria Médica Concurrente (GRM), herramienta que servirá al sector asegurador para evitar el manejo inadecuado de información médica, ya que todas las aseguradoras podrán interconectarse y contar con la información de cada caso clínico, con pruebas de análisis, tomografías y radiografías, entre otros documentos.

Cifras consolidadas de la AMIS, describen que en 2009 la siniestralidad del sector asegurador en gastos médicos por accidentes y enfermedades aumentó 13.6 por ciento. La solicitud de indemnizaciones ascendió 23 mil 461 millones de pesos en ese rubro, y en total la siniestralidad del sector asegurador sumó 131 mil millones de pesos, cifra 8.5 por ciento superior a la de 2008

El aumento también podría deberse a que por la crisis económica exista una mayor recurrencia de intento de fraude, según datos recabados por HDS.

Existen dos tipos de fraude, por un lado el que hacen o intentan hacer los asegurados, y por otro los prestadores de servicios médicos, al solicitar exámenes de laboratorio, tomografías o análisis innecesarios, con el objetivo de cobrar más al seguro.

La aplicación de HDS: Sistema Automatizado de Gestión de Riesgos y Auditoria Médica Concurrente (GRM), contiene protocolos elaborados con base en el modelo del Instituto Cochrane y el proyecto Agree, metodología que ofrece la certificación para aplicaciones médicas. Con esta herramienta se estaría disminuyendo en un 30 por ciento la siniestralidad y con ello, de forma proporcional el precio de los seguros, haciéndolos más accesibles.

Cater, ejemplificó: Si alguien se fractura del brazo derecho, este sistema te pide la edad y sexo, entre otros datos y, con base en ello, ofrece el protocolo que se debe seguir con ese tipo de padecimiento.

“Tal vez el médico no tenga la obligatoriedad de usarla, pero si por una fractura pidió una tomografía y el sistema dice que no es necesario, el seguro no va a pagarla”, dijo el directivo y agregó que en este momento esta solución estaría abarcando el 80 por ciento de los padecimientos.

“Los protocolos son guías científicas y no inhiben la decisión del médico; cuando hablamos de medicina basada en evidencias, hay todo un respaldo de información y procedimientos. Por ejemplo para la hipertensión arterial hay más de 5 mil estudios clínicos en el mundo que dice como debe tratarse una hipertensión”, precisó.

Con la automatización del historial clínico y procedimientos médicos, se elimina la incertidumbre o vacios que hoy existen en la siniestralidad con los usuarios de pólizas de seguros, además de que, hay un elemento importante que sería, eliminar hasta 70 por ciento el papeleo que hoy llevan a cabo las aseguradoras.