ASEGURADORAS PUEDEN BAJAR LOS CASOS DE FRAUDES EN UN 30% UTILIZANDO SISTEMAS DE INFORMACION; HDS

6 de mayo del 2011 | por Gerardo Zamudio

∙ Una estimación de HDS refiere que se podrían ahorrar cientos de millones de pesos en pago de siniestros con sistemas de información que involucren de manera directa a los hospitales, médicos, farmacias y a las a seguradoras .

∙ El implementar tecnologías de la información en el sector de la atención médica y en las aseguradoras podría apoyar en la disminución del precio de las primas.

Las firmas aseguradoras en México podrían disminuir en aproximadamente 30 por ciento el factor de fraude en gastos médicos, es decir las obligaciones por siniestralidad que pueden estar vinculadas con fraudes tanto de prestadores de servicios médicos como de clientes, consideró HDS.

La firma especializada en tecnologías de la información para el sector de la atención médica, considero que si se tuviera un control a través de sistemas de información y un validador de prestaciones médicas entre las firmas aseguradoras y los prestadores de servicios médicos, se podría disminuir el riesgo moral (Posibilidad de Cometer fraude) que hay entre ellos y bajar los casos de fraude en un orden de 30 por ciento del total.

El utilizar sistemas de información en el sector podría representar un beneficio en materia de una mejor oferta de precios de las primas de gastos médicos, pues en México los seguros son hasta 40 por ciento más caros que en cualquier otro país de América Latina lo que ha provocado que la población con cobertura de seguros médicos sea de aproximadamente entre el 4 o 5% de la población (Colombia 87%, Venezuela el 30%, Ecuador 13%, etc.)

Jaime Cater, presidente y director general de HDS, especifico que si bien, no hay cifras sobre el fenómeno de fraude en seguros de gastos médicos, este podría estar creciendo en un orden del 6 por ciento anual.

“Debido a la alta siniestralidad y falta de control de riesgos, en México las primas de los seguros resultan hasta 40% más caras”, describió el directivo.

Hizo notar que a 2010 en materia de siniestros en Accidentes y Enfermedades por parte del sector asegurador, se pagaron 25 mil 162 millones de pesos, cifra 6.5 por ciento mayor a la de 2009, de acuerdo con cifras de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS).

Ante esta situación, Cater hizo notar que es a través de la utilización de Sistemas de Información como se puede controlar el fraude prestacional. Para ello existen herramientas tecnológicas como el Validador de Prestaciones Médicas (VPM), que genera una interconexión de las aseguradoras con los prestadores de servicios de salud (Manejo del Reclamo Médico en Tiempo Real, Auditorias Concurrentes, etc).

Esto permite disminuir la siniestralidad y la detección oportuna de fraudes, pues se genera un Control de Riesgos y Auditoria Médica Concurrente (GRM/VPM), con validaciones detalladas de protocolos de atención a nivel internacional, estructurados en procedimientos basados en la evidencia.

Jaime Cater, destacó que la utilización de Sistemas de Información en el sector salud contribuirá a reducir los precios de los seguros, y ampliar su penetración, ya que se podrían revertir hasta en 30 por ciento los procesos de siniestralidad para la industria aseguradora, que en algunos casos se deriva de fraudes tanto de quien compra el seguro como de los que ofrecen los servicios.